CONGRESUL NAŢIONAL DE DERMATOLOGIE
17-20 noiembrie 2010
BUCUREŞTI, CRYSTAL PALACE BALLROOM
FORMULAR DE ÎNREGISTRARE*
NUME ...................................................PRENUME .....................................................
TITLU ŞTIINŢIFIC: • PROFESOR • CONFERENŢIAR • ŞEF LUCRĂRI • ASISTENT UNIV.
TITLU PROFESIONAL: • PRIMAR • SPECIALIST • REZIDENT • STUDENT
UNITATEA MEDICALĂ ...........................................................................................................................
ADRESA DE CORESPONDENŢĂ: ORAŞ.......................... JUDEŢ/SECTOR...................................
STRADA......................................NR............BL................SC............AP................CP..........................
TELEFON/FAX.................................MOBIL....................................E-MAIL...........................................
|
TIP ÎNREGISTRARE 2010 |
ÎNREGISTRARE până la 8 noiembrie |
ÎNREGISTRARE pe loc |
|
Studenţi, Medici rezidenţi/pensionari – membri SRD |
50 ron |
500 ron |
|
Medici primari/specialişti – membri SRD |
150 ron |
500 ron |
|
Nemembri SRD |
250 ron |
500 ron |
• Doresc să particip la Cocktailul de deschidere 17.11.2010 • Însoţitor
• Doresc să particip la Dineul de Gală (19.11.2010) ...........250 ron
Plata se va face către: SOCIETATEA ROMÂNĂ DE DERMATOLOGIE la Banca Romana de Dezvoltare - Sucursala Triumf;
CONT IBAN RO 97 BRDE 445 SV 00040354160 Cod Fiscal 109 42560.
*FORMULARUL DE ÎNREGISTRARE COMPLETAT ŞI SEMNAT ÎMPREUNĂ CU DOVADA ACHITĂRII TAXEI DE PARTICIPARE vor fi trimise pe
FAX 0318052587 sau
E-MAIL, scanat la srd@rdsmail.ro sau
POŞTĂ – SOCIETATEA ROMÂNĂ DE DERMATOLOGIE – Spitalul Clinic Colentina - Sos. Stefan cel Mare nr. 19-21, sector 2, Pavilion Dermatologie, etaj 2 – BUCUREŞTI, Cod Poştal 020125
SEMNĂTURA ______________________ PARAFA ______________________ DATA: _ _/_ _/2010